Sinds de jeugdzorg in 2015 van het Rijk op het bordje van gemeenten is gekomen bestaat er gedoe rond tarieven, signaleert de Jeugdautoriteit. Dat is best op te lossen, zegt onderzoeker Michel de Visser. Hij legt uit hoe.
Susanne Bout maakte het mee in de praktijk. Het raadslid uit Zoetermeer heeft financiën als expertise, maar de totstandkoming van de jeugdzorgtarieven omschrijft zij als een financiële black box. ‘Aan het begin van de decentralisatie zeiden ze dat de benodigde cultuuromslag in de jeugdzorg er na tien jaar zou zijn en er een stabiele periode zou aanbreken.’ Dat licht aan het einde van de tunnel heeft zij nooit kunnen ontdekken. Ze legt uit: ‘De jeugdzorg is alleen maar duurder geworden. En voor raadsleden is het onduidelijk hoe de tarieven ontstaan. De kosten binnen de regio verschillen al enorm.’
Jeugdzorgbeleid bijsturen valt niet mee. Alsof je een olietanker moet draaien…
Susanne Bout, raadslid in Zoetermeer
Het Zoetermeerse raadslid schetst een ander probleem: ‘Jeugdzorgbeleid bijsturen valt niet mee. Alsof je een olietanker moet draaien: als je wilt afremmen, dan vaar je eerst nog 10 kilometer door. Je moet eerst je eigen fractie overtuigen als je iets anders wilt, dan de raad en vervolgens de negen andere raden waarmee we in een zorgregio zitten. Tegen de tijd dat je hebt afgeremd, moet er weer gas bij.’ Het zijn redenen voor haar geweest de portefeuille jeugdzorg door te geven aan een ander fractielid.
Snap kostenstijging
Voor gemeenten levert jeugdzorg een torenhoge kostenpost op. ‘Ik snap de kostenstijging wel,’ zegt Bout, ‘het leven is duurder geworden dus de lonen moeten omhoog. De maatschappij is veranderd. Pesten hield vroeger op als je uit school kwam, nu gaat het via social media ook na schooltijd door. Daardoor hebben veel meer kinderen hulp nodig. Dan adhd. Vroeger noemden we die kinderen gewoon druk. De maatschappij van nu vindt dat we er iets aan moeten doen. Komt er meer adhd? Hoe kom dat eigenlijk? Moeten we dat behandelen? Het is allemaal niet te overzien en hoe kan je grip krijgen op de problematiek als de nodige informatie daarvoor ontbreekt.’
Nu blijkt ook dat een derde van de jeugdzorgaanbieders financiële problemen heeft. ‘Het tarievenvraagstuk speelt daarin een rol.’ Dat zegt Michel de Visser.
Quick fixes voor het probleem zijn er niet.
Michel de Visser, onderzoeker Jeugdautoriteit
De Visser is een van de onderzoekers die voor de Jeugdautoriteit de totstandkoming van de jeugdzorgtarieven onder de loep heeft genomen. Daar valt veel te verbeteren. Gelukkig hebben de onderzoekers ook aanbevelingen om het steevast terugkerende probleem op te lossen. Maar, zo waarschuwt De Visser: ‘Quick fixes voor het probleem zijn er niet.’
Bureaus
Gemeenten huren bureaus in om tarieven voor de jeugdzorg te bedenken, jeugdzorgaanbieders huren ook bureaus in die op hun beurt zeggen dat de tarieven niet kloppen, constateren de onderzoekers. ‘Veel geld gaat naar dat spel en niet naar de zorg,’ zegt De Visser. ‘Zonde van het geld.’
In het rapport noemt de Jeugdautoriteit het vaststellen van jeugdzorgtarieven een hordenloop op zachte bodem. ‘Er worden veel stappen gezet en er bestaan veel onzekerheden. Dat maakt het complex,’ aldus De Visser.
In Doetinchem heeft gemeenteraadslid Natasja Veldhuis jeugdzorg in haar aandachtsgebied. Zij vindt het jammer dat het bij aanbestedingen vooral gaat over geld en producten. ‘We hebben het wel over onze toekomst. De jeugd staat straks aan ons bed om ons te helpen. We zouden het meer over de zorg zelf moeten hebben.’
Het belangrijkste is om als gemeente en zorgverleners naast elkaar te staan.
Natasja Veldhuis, raadslid in Doetinchem
Maar de basis moet nu wel eerst in orde zijn, voegt zij daaraan toe. ‘Het belangrijkste is om als gemeente en zorgverleners naast elkaar te staan. En duidelijk te maken dat alle gesprekspartners hetzelfde bedoelen als er over bepaalde termen wordt gepraat. Anders praten gesprekspartners langs elkaar heen en ontstaat wrijving.’
Dat is in Doetinchem gebeurd. ‘Wij zitten met acht gemeenten zo’n tweeënhalf jaar in een aanbesteding. Het is helemaal misgegaan. De jeugdzorgaanbesteding moet compleet overnieuw.’ Oorzaak: ‘Wantrouwen tussen gemeente en zorgverleningsinstantie. Verziekte onderlinge verhoudingen, staat in de evaluatie. Dat is erg. Die twee gaan over de jeugdzorg, vormen de basis.’
Inkoop
Wrijving tussen gemeenten en jeugdzorgaanbieders kan ontstaan door die genoemde hordenloop op zachte bodem. ‘Horde 1: De inkoop van producten,’ zegt De Visser van de Jeugdautoriteit. ‘Hier geven gemeenten de producten zelf een definitie. Ze stellen hun eigen catalogus samen en bepalen bijvoorbeeld zelf hoe zij de reiskosten vergoeden.’
Probleem: de reiskosten worden overal anders gedefinieerd. ‘De ene gemeente stelt dat de eerste 10 kilometer voor eigen risico is, de andere vergoedt per kilometer. Weer een andere gemeente geeft een vast bedrag en ga zo maar door. Zo moet een aanbieder in de administratie twintig keer een andere manier van administreren vastleggen. Dan draait een onderdeel, maar je zit met nog veel meer verschillen.’
Het advies: houd het overzichtelijk. ‘Zoek naar meer onderlinge afstemming. Kies vervolgens drie varianten waaruit een gemeente kan kiezen, in plaats van de driehonderd varianten in stand te houden. Zo is de aanbieder minder tijd kwijt aan administratieve lasten. En de gemeente behoudt haar beleidsvrijheid.’
Bepaal het product
Hetzelfde advies geldt voor horde 2: Bepalen wat een product is om tot een tarief te komen. ‘Zorg ook hier voor overzichtelijkheid,’ zegt De Visser. Een voorbeeld: ‘Een diagnosestelling voor drukke kinderen volgt een spoor. De ene gemeente zegt dat een uur nodig is bij de psychiater, twee uur bij de psycholoog en een uur voor administratie. Een andere gemeente zegt 1,25 uur bij de psychiater nodig te hebben, 1,75 bij de psycholoog en 1,7 voor de administratie. Daardoor hanteert de ene gemeente een tarief van 900 euro en de ander 913. Zo ontstaan 23 tarieven voor grofweg hetzelfde product.’
Houd het bij drie varianten waaruit je kiest, zou De Visser zeggen. Hij erkent dat die oplossing niet in een middag voor elkaar is – ‘je moet wel met elkaar afstemmen’ – maar wel noodzakelijk.
Meer duidelijkheid is niet alleen aan gemeentelijke zijde nodig. Ook aanbieders hebben wat te verbeteren. Op de vraag hoeveel uur een diagnose kost bijvoorbeeld, kan je als gemeente telkens een ander verhaal krijgen. Of je krijgt te horen dat de aanbieder het niet precies weet. ‘In dat geval maakt de gemeente een inschatting,’ zegt De Vries, ‘wat voor wrijving kan zorgen. Voor aanbieders is het daarom belangrijk de boekhouding inzichtelijk te maken.’
Begin op tijd
Wat kan de onderzoeker gemeenten verder als belangrijke tips meegeven?
‘Als gemeenten jeugdzorg inkopen, moeten ze echt op tijd beginnen,’ zegt hij. ‘Het klinkt als een open deur, maar maak eerst ruim op tijd een visie op het zorglandschap,’ herhaalt hij een aantal keren. Met reden: ‘Het belang ervan is niet te onderschatten.’ En hij illustreert: ‘Het komt voor dat gesprekken over nieuwe zorgcontracten in oktober beginnen als het contract 1 januari afloopt. Dan ontdek je dat je niet precies weet wat je wilt. Gevolg is dat er tijdsdruk ontstaat. Onder tijdsdruk worden tarieven onzorgvuldig bepaald; tijd om met aanbieder in gesprek te gaan over tarieven is er amper. Dat doet de relatie geen goed.’
Kopieer
Tweede aanrader: ga het wiel niet opnieuw uitvinden. De Visser wijst op de praktische handreikingen die al bestaan en waarin tijdspad, de stappen die je moet zetten en standaardmethodieken zijn opgenomen. Daarbij: ‘Kijk om je heen. Ken je gemeenten of zorgregio’s waar het al goed loopt met de tarieven? Kopieer dat. Je hoeft het niet nog slimmer te willen doen,’ zegt hij. ‘Je kan ook aanbieders vragen welke gemeente het goed heeft geregeld. Die weten precies waar het drama is en waar ze gemakkelijk werken. Doe er je voordeel mee.’
Je kunt niet voor dezelfde zorg een ander tarief geven. Wel kan de systeemaanbieder duidelijk maakt wat hij extra doet.
Michel de Visser
Last, but not least het advies: doe aan de voorkant aan tariefdifferentiatie.
Dertig procent van de jeugdzorginstellingen blijkt financiële problemen te hebben. De meeste daarvan zijn de grote systeemaanbieders. ‘Zij hebben het financieel heel zwaar, terwijl de kleine aanbieders soms veel winst maken,’ constateert De Visser.
De uitersten zijn soms te groot. Volgens de onderzoeker komt dat doordat de tarieven soms te generiek zijn. Daarnaast wordt weinig rekening gehouden met de complexiteit van zorg. Kleine aanbieders krijgen de makkelijkere cliënten tegen een dan relatief hoog tarief. De grote (systeem-)aanbieders behandelen de jongeren met een complexe vraag tegen hetzelfde tarief dat dan relatief ongunstig uitpakt voor wat ze allemaal doen. ‘De systeemaanbieders verzorgen ook opleidingen, zijn bezig met innoveren, bedenken nieuwe concepten, begeleiden stagiaires. Je kunt zeggen dat zij meer investeren in de sector. En als zij dan een stagiair hebben begeleid, gaat die naar een kleine aanbieder om te werken. Dat schuurt.’
Scheefgroei
De systeemaanbieders een hoger tarief aanbieden dan de kleine, is te kort door de bocht, stelt de onderzoeker. ‘Je kunt niet voor dezelfde zorg een ander tarief geven. Wel kan de systeemaanbieder duidelijk maakt wat hij extra doet. De opleiding bijvoorbeeld is verdisconteerd in het tarief. Daarbij doet de een daar meer aan dan de ander. Dat is scheefgroei.’
Die disbalans is op te lossen als systeemaanbieders expliciet aangeven wat zij doen. ‘Als gemeente kan je dan zeggen dat je extra geld geeft als een aanbieder bijvoorbeeld veertig stageplaatsen biedt, twintig keer per jaar een probleem van een andere instelling oplost of als die innoveert.’
Achteraf verrekenen van buitensporige winsten zoals sommige gemeenten doen, raadt De Visser af. ‘De aanbieders verzinnen dan wel wat anders om het geld terug te krijgen. Je kunt beter aan de voorkant sturen via tariefdifferentiatie en de toewijzing dan achteraf proberen winst terug te halen.’
Utrechtse jeugdzorg drijft op wederzijds vertrouwen, zorgaanbieders hebben de meeste expertise.
Dennis de Vries, wethouder in Utrecht
Dennis de Vries is wethouder Jeugdzorg in Utrecht. Hij is het met de Jeugdautoriteit eens dat vereenvoudiging de sleutel is tot een betere tariefbepaling. Zijn gemeente werkt al op die manier: ‘Wij werken met twee grote, taakgerichte aanbieders. Die geven wij een bedrag waarvan ze het moeten doen. Natuurlijk is de hoogte ervan in samenspraak vastgesteld. Maar wij zeggen wel aan de zorgaanbieders: Hier is het geld, vanuit jullie expertise weten jullie wat je ermee moet doen.’
Wederzijds vertrouwen is waar de Utrechtse jeugdzorg op drijft. ‘Met de aanbieders kijken we welke zorg het meest helpend is, of dat er misschien iets anders dan zorg nodig is. Denk aan een bijdrage vanuit het jongerenwerk.’
‘De afgelopen jaren wisten wij binnen het jeugdbudget te blijven, maar ook wij zien nu dat het gaat knellen en dat we in Utrecht moeten bezuinigen.’
Meer uniformiteit
De Vries constateert dat bovenregionale, gespecialiseerde zorg van de systeemaanbieders om meer uniformiteit vraagt. ‘Behandeling van anorexiapatiënten bijvoorbeeld vraagt om specifieke expertise. Lokaal is dat niet te organiseren, dat moet in regionaal verband. De manier waarop gespecialiseerde zorg is georganiseerd, is hier ook complex. Je werkt samen met regio’s die allemaal eigen tarieven hanteren. Daarin bestaat geen eenduidigheid.’
In reactie op de aanbevelingen van de Jeugdautoriteit stelt De Vries tenslotte dat versimpelen noodzakelijk is. ‘Lokaal moet je helder hebben wat je onder jeugdzorg verstaat. Zo wordt eenduidigheid tussen gemeenten mogelijk.’
